施工單位

分部工程名稱

監理單位

項目經理

施工執行標準名稱及編號

系統名稱

無塵室級別

檢測日期

檢測內容

檢測經過及采用儀器

檢 測  結 果

無塵室風量或風速的檢測

靜壓差的檢測

空氣過濾器

泄露檢測

室內空氣潔

凈度檢測

室內浮游菌和沉降菌檢測

室內空氣溫度和相對濕度檢測

無塵室截面平均速度檢測

室內噪聲檢測

檢測結果

監理（建設）單位：

專業監理工程師：

（建設單位（項目）負責人）：

年　月　日

施工單位：

安裝項目技術負責人：

施工員：

質檢員：

年　月　日